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经颈静脉肝内门体分流术文献复习及围手术期管理体会

来源:本站      点击:3530      时间:2017-11-15

应城市人民医院放射科介入专业  廖爱民  刘友新 易军 范俊 彭丽娟

       近年来,随着基础研究、临床药物进步及手术器械改良,经颈静脉肝内门体分流术成功率逐步增高,支架再狭窄及术后肝性脑病得到有效控制。现就有关文献复习,结合我院成功实施一例的临床实践中围手术期管理体会作介绍。主要包括TIPS 手术发展与现状、TIPS手术适应症及禁忌症、优缺点、穿刺技术、肝性脑病防治等,以期让同行更好认识TIPS手术在肝硬化门脉高压症中的应用,让更多肝硬化患者获益。

       关键词:经颈静脉肝内门体分流术、肝硬化、门脉高压症、肝性脑病

       经颈静脉肝内门体分流术(TIPS),即由颈静脉处穿刺插管引入器械经下腔静脉至肝静脉,从肝静脉穿刺肝实质至肝内门静脉,扩张穿刺道后,置人金属支架建立有效的门体分流道,达到降低门静脉压力的目的,同时可封堵上消化道周围曲张静脉血管。TIPS技术自1988年开始应用于临床以来,至今已30年,随着技术的不断进步及术式改进,TIPS技术一直持续稳定地发展。国内从1994年应用于临床,发展了20余年,特别是近些年发展迅速,据国内学者统计现每年行TIPS手术超千例,本文主要探讨TIPS技术进展及其在肝硬化治疗中的应用。

        1、 TIPS技术进展

       1990年德国Richter博士等报道了一项从1988年开始的16例TIPS临床研究,引发了世界关注,此后TIPS在世界范围内迅速开展。1992年,美国、日本等国家学者相继报道了TIPS成功应用于临床的经验。我国学者亦在1994年开始开展TIPS的临床应用研究,并得到一定的推广与发展。近年来随着材料和技术的进步,TIPS的应用获得更多临床医师的关注,各大会议及相关指南上均将此技术提升到了较高地位,我们基层医院收治肝硬化患者非常多,其并发症主要以门脉高压上消化道出血、顽固性腹水为主,住院周期长,效果欠佳。今年我们在上级医院教授指导下完成了一例TIPS,手术过程顺利,术后突发肝性脑病,经多个专业合作,顺利康复出院,现结合我们经验总结向大家做如下介绍。

       1.1   TIPS穿刺技术   TIPS的手术难度主要在于从肝静脉向门静脉的穿刺,需要术者具备丰富的介入操作经验及影像识别能力。提高穿刺成功率的相关研究一直未有停息,相关技术主要有:(1)穿刺前的间接门静脉造影、肝动脉置管、经皮经肝门静脉穿刺置管、经脐静脉穿刺门静脉置管等多种方式显示门静脉位置及走向等具体情况;(2)术前应用CT或磁共振成像门静脉重建,设计穿刺针道位置、角度、方向等。

据了解目国内同行是多种方式结合,术前CT门静脉重建,拟定穿刺针道,若穿刺不成功便在术中行间接门静脉造影确定穿刺位置及方向,必要时结合侧位间接门静脉造影进一步确定穿刺针道在矢状位的角度。总体来说,TIPS穿刺成功率在95%以上,因穿刺严重致死并发症的发生率约为1%,其有效性和安全性均有一定保障。而穿刺失败主要集中在门静脉血栓较多、门静脉海绵样变性的患者,针对此类患者目前可采用经皮穿刺门静脉、放置球囊辅助穿刺技术等。

       1.2    TIPS支架   支架的生物兼容性及预防再狭窄是所有内支架材料的共同努力方向。TIPS在发展早期采用的支架均为裸支架,术后随访发现较多支架短时间内堵塞的情况。究其原因,考虑支架变形、肝组织生长及支架内血栓形成等为主要因素。随着新型支架材料及覆膜技术的发展,目前各TIPS相关指南均推荐使用覆膜支架,相关研究一致认为,覆膜支架可有效的降低支架植入术后功能障碍的发生。

       国内使用的Fluency覆膜支架为全覆膜结构,但在临床应用过程中发现较多问题:(1)支架放置时若一端进入门静脉,在支架塑形后容易与血管成角,导致支架内无血流通过;(2)支架上端放置时缩在肝内或顶到肝静脉血管壁,容易出现“盖帽”情况发生。目前流行使用Viatorr支架,即除PTFE覆膜支架主体外,门静脉端有约2 cm的裸区,研究表明Viatorr支架能很好解决以上问题旧。我院这例手术考虑经济原因,放弃选择Viatorr支架,而是根据Fluency覆膜支架结构特点,在释放6×80mm覆膜支架前,首先放置一枚8×100mm裸支架,以裸支架支撑调整覆膜支架在门静脉端及肝静脉端的角度,从而达到理想的分流效果。经过查阅文献,认为该结构能有效降低支架堵塞率,缺点为需重复操作 。

       1.3    TIPS相关肝性脑病及防治  肝性脑病是TIPS术后主要并发症,其发生率为20%一40%,是许多患者犹豫手术的主要原因。国内共识认为,TIPS术后肝性脑病的发生与患者术前肝功能Child—Pugh评分及分流道直径呈正相关,因此择期手术应尽量选择Child—Pugh分级<14的患者,在支架直径的选择方面亦应慎重。据文献资料显示,对肝性脑病易发患者[老年(特别是老年女性)、消瘦、糖尿病、营养状况差]采用6 mm直径支架可降低TIPS术后肝性脑病的发生。另外在穿刺针道的选择上尽量选择门静脉左支,因为门静脉左支主要收集来源于脾脏的血流,供应占肝体积20%一25%的左肝,分流后发生肝性脑病的几率减小。国内有相关研究证实采用小直径覆膜支架和门静脉左支分流可以明显降低肝性脑病的发生率。另外,术后早期应用门冬氨酸鸟氨酸、利福昔明或乳果糖保持大便通畅,监测血氨水平,必要时白醋灌肠,可明显降低肝性脑病的发生率,减少住院时间。

       随着相关基础研究及其临床技术的发展,TIPS手术成功率明显提高、支架再狭窄率及术后肝性脑病的发生率亦得到控制。因此,TIPS在近期临床应用越来越多,特别是在国内外相关指南中,TIPS在肝硬化中的应用均有较多推荐。

       2. TIPS在肝硬化中的应用

       失代偿期肝硬化主要表现为肝损伤和门静脉高压,如脾大、腹水、肝性脑病或上消化道出血。TIPS在肝硬化患者中的应用主要是降低门静脉压力预防食管胃底静脉曲张破裂出血EGVB),及难治性腹水等的治疗,但其具体应用仍有一定的限制条件¨

       2.1 TIPS适应证和禁忌证   经过近些年的发展,TIPS手术进一步成熟,适应证越来越广,TIPS适应症:(1)存在高风险治疗失败的患者如(Child-Pugh评分<14分)或B级合并活动性出血的患者;(2)食管静脉曲张大出血常规药物及内镜下治疗效果不佳;(3)终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张出血等。TIPS禁忌症:(1)充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全;(2)难以控制的全身感染或验证;(3)Child-Pugh评分>13分或终末期肝病评分>18分;(4)重度肺动脉高压;(5)严重肾功能不全;(6)快速进展肝衰竭;(7)肝脏弥漫性恶性肿瘤;(8)对比剂过敏。TIPS 相对禁忌症:(1)先天性肝内胆管囊状扩张(Caroli病)、胆道阻塞性扩张;(2)肝脏体积明显缩小;(3)多囊性肝病;(4)门静脉海绵样变性;(5)中毒肺动脉高压;(6)、重度或顽固性HE;(7)胆红素大于3g/l(51.3umol/l);(8)重度凝血障碍。我相信随着技术进一步发展,将有效扩大TIPS治疗肝硬化门静脉高压症中应用范围。

       2.2 TIPS在肝硬化中能解决的问题  肝硬化相关并发症如EGVB、顽固性腹腔积液、门静脉血栓、肝肾综合征等均为TIPS手术适应证,但肝硬化病因、肝损伤及非门静脉高压的并发症(肝癌)等问题仍无法解决。

       据报道,肝硬化患者每年约有5%会出现食管胃底静脉曲张,其中1/3会发展为EGVB,出血后6周病死率达20%。首次EGVB后如未采取预防再出血治疗,1年内再出血率达60%,病死率达33%。因此EGVB的处理及预防再出血是肝硬化众多并发症中需要关注的重点。目前EGVB主要的二级预防治疗包括内镜联合药物、TIPS、外科手术3个方面。需要特别提到的是TIPS推荐应用的时机:(1)早期TIPS:对于食管静脉曲张和孤立性胃静脉曲张上消化道出血的患者,在初次药物联合内镜治疗后,若存在治疗失败的高危因素(Child—Pugh  C级<14分,或Child—Pugh B级有活动性出血),应在72 h内(理想为≤24 h)早期行覆膜支架TIPS治疗;(2)补救性TIPS:对于已行内镜联合药物治疗,在术后5 d内再出血的患者可再次尝试内镜治疗,如果再出血非常严重,TIPS或许更佳。

       2.3 在肝硬化EGVB治疗中TIPS相对于其他治疗方法的优缺点  在治疗肝硬化EGVB患者时,往往会困惑于治疗方案的选择问题,TIPS治疗与其他治疗方式孰优孰劣?由于费用、肝源等方面因素,肝移植通常不作首选,其比较主要集中于TIPS、内镜下治疗、外科脾切除断流术3种方法。在实际工作中,往往还受到医院条件的限制,在基层医院一般不具有TIPS及内镜下治疗的条件,而只能选择外科脾切除联合门奇静脉断流术,或者药物治疗控制和三腔二囊管压迫止血后转上级医院进一步治疗。而外科手术创伤大,术后易形成门静脉血栓,目前实际应用有减少趋势,且外科相关EGVB的治疗指南已不作首要推荐手术方式。

       因此,选择问题便集中于TIPS与内镜治疗方面。据文献报道TIPS与内镜套扎联合普萘洛尔治疗后1年再出血率分别15%和41%,2年的再出血率分别为21%和52%,而生存率和病死率两者间无显著差异,但TIPS止血效果显著优于内镜下治疗。另据国外文献报道一项临床研究发现,TIPS和内镜治疗,1年不出血率分别为97%和50%,1年生存率分别为86%和61%,该研究建议对于一些特定患者TIPS应该为一线治疗措施。在费用方面,虽然TIPS治疗的1次住院费用远高于内镜治疗,但内镜治疗往往需要反复多次住院,其总费用仍大于TIPS。

       综上,TIPS与内镜下治疗各有优势,但在实际应用中需根据治疗者的技术特长、医院技术设备条件和患者情况选择。

       3. 总结  

       TIPS可以从根本上降低门静脉压力,是肝硬化相关并发症治疗的有效手段。近年来,随着覆膜支架的引入及相关术式改进,TIPS手术安全性及有效性均得到很大程度提高,并优于现有其他治疗手段,长期疗效进一步得到保证。TIPS最受争议的并发症术后肝性脑病,可通过术前筛选、术中分流方式、支架内径的选择及术后处理得到良好控制。从国内外相关学术会议的开展情况及相关报道,不难发现TIPS在国际上越来越受重视,有理由相信,随着TIPS技术的普及和进一步发展,TIPS在肝硬化治疗中将得到更广泛的应用,造福更多肝硬化患者。

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