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住院患者/陪护人员新冠肺炎防控承诺书

来源:本站      点击:3947      时间:2021-08-05

尊敬的病友/陪护人员:您好!

为稳步推进我院新冠肺炎各项防控工作,防止疫情扩散,最大限度地保障患者、家属及人民群众身体健康和生命安全,请您如实填写下表,在相应选项上打√。如有隐瞒事实,造成疫情扩散,将承担相应法律责任,谢谢您的合作!

1、28天内是否有国内外新冠肺炎传播地区的旅行史或居住史。                 是□否□

2、28天内是否有国内外新冠肺炎传播地区返回人员接触史。                   是□否□

3、28天内是否有与疑似或确诊新型冠状病毒感染患者接触史。                 是□否□

4、28天内是否接触过有发热、干咳等临床症状人员。                         是□否□

5、14天内是否有发热或咳嗽等呼吸道症状。                                 是□否□

6、您所居住社区是否有新冠肺炎感染病例或无症状感染者。                    是□否□

7、2天内您是否做过核酸检测。                                            是□否□

8、本人提供的核酸检测等医疗文书是真实的,不存在虚假。                    是□否□

特别说明:根据《传染病防治法》、《治安管理处罚法》、最高人民法院、最高人民检察院有关司法解释,如果您隐瞒上述情况,或者拒绝隔离,可能会面临治安拘留、罚款,直至追究危害公共安全罪等法律责任。

我已经知晓并承诺上述内容是真实的,住院期间配合各级疫情防控措施落实。

 

患者(监护人)签名:

 

陪护人员签名:

              日期:    年    月    日

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